os trastornos neurológicos de tipo psicógeno, entendiéndose como tales a “aquellos padecimientos físicos y/o mentales sin evidencia de enfermedad orgánica, precipitados por situaciones de stress psicobiológico”1, han sido descriptos desde épocas muy remotas.
Existen observaciones al respecto en las medicinas más antiguas, tal como la egipcia y la babilónica.2000 y 4000 AC respectivamente, siglos más tarde Hipócrates (465 AC) había realizado descripciones muy precisas acerca de distintos trastornos, como las convulsiones y distintos tipos de parálisis, entre otras.
Con el nacimiento de la especialidad neurológica como tal, a partir de Jean Charcot ( ) ,éstos trastornos merecieron su especial atención, siendo clásicas sus presentaciones frente a sus discípulos en la Clínica de la Salpetriere, desarrollándose a partir de ese momento un creciente interés por los mismos, tanto por los neurólogos , como por los psiquiatras. LLegando a fines del siglo XIX, con los estudios de Sigmund Freud acerca de la histeria, los aportes de la hipnosis y posteriormente el psicoanálisis, como herramienta diagnóstica y terapéutica de los mismos, al período quizás de mayor atención y controversia de los mismos.
Estos trastornos, tal como fue mencionado anteriormente, despertaron el interés, tanto de los psiquiatras como de los neurólogos, en principio acercando a estas dos especialidades las cuales compartían un campo de acción común con respecto a los mismos. Con el paso del tiempo, la brecha entre ambas fue haciéndose más evidente, quedando los trastornos neurológicos de origen psicógeno en una especie de “conflicto de propiedad” por el cual los psiquiatras no los asumían totalmente como de su incumbencia, temiendo la posibilidad de manifestaciones orgánicas y los neurólogos por otra parte, carecían del entrenamiento adecuado para manejar estos pacientes. A propósito de esto último es interesante la propuesta de M: Ron, en cuanto a la “conveniencia de que la histeria la “certifique el neurólogo y el psiquiatra colabore en el tratamiento y detección de la patología psiquiátrica asociada”1.
En los últimos años y a partir de ciertas investigaciones básicas, esta brecha se fue cerrando nuevamente, existiendo algunas evidencias al respecto de posibles alteraciones funcionales a nivel de diferentes sectores del encéfalo2
En la actualidad estos trastornos siguen siendo un gran desafío semiológico, en los cuales se pone de manifiesto la experiencia, sagacidad, conocimiento y adecuado juicio del examinador. Es en estos padecimientos donde quizás la prolija semiología es reivindicada, sin por supuesto desmerecer el justo y adecuado uso de los exámenes complementarios, que en la gran mayoría de estos casos, sirven para documentar la supuesta normalidad anatomofisiológica.
Las variadas formas clínicas en las cuales se expresan estos padecimientos, se ven influidas por diversos factores: entre ellos históricos, culturales, y sociales principalmente, dando lugar así a formas burdas y poco elaboradas, la mayoría de las veces dramáticas, como las descriptas inicialmente por Charcot, propias de personas de bajo nivel intelectual y social y formas sutiles, más elaboradas, como suelen verse muchas veces en la actualidad, dándose en pacientes con más recursos de procesamiento mental, pero que tanto en unos como en otros, son el resultado de conflictos psicológicos, para los cuales éstos pacientes no tienen la adecuada capacidad de verbalizarlos, encontrando en éstas manifestaciones físicas la forma de expresarlos y que muchos autores han explicado la distinta variabilidad de los mismos, en relación a los cambios culturales que el hombre a sufrido a partir de distintas épocas. Tal es así que podría decirse que cada tipo o grupo de trastornos tuvo su período de auge: Hasta el siglo XIX las Pseudocrisis epilépticas eran las grandes protagonistas, posteriormente el curso del mismo siglo las parálisis fueron tomando el rol principal. En 1859 Briquet publica su tratado sobre la histeria, donde describe gran variedad de cuadros conversivos que incluyen , anestesias, parálisis espasmos hiperestesias , etc, en el siglo XX como dijimos Freud estudia profundamente la conversión histérica como la manifestación física de conflictos psicológicos no resueltos e instintos reprimidos.
Actualmente el dolor y la fatiga toman protagonismo como síntomas físicos que expresan conflictos psicológicos
Debido a las distintas denominaciones que estos trastornos han tenido en el transcurso del tiempo, consecuencia de las cuales se ha gestado una verdadera confusión terminológica, se expone a continuación una clasificación de los mismos para una mejor compresión.
Datos epidemiológicos:
Según un estudio Británico3, cerca de 1 de cada 5 pacientes que concurren a la consulta neurológica presenta algún tipo de trastorno somatomorfo. Las estadísticas varían debido a las dificultades en establecer el diagnóstico. En otros estudios, también Británicos4 cerca del 20% de los pacientes que consultan padecen algún trastorno de este tipo. En Dinamarca las cifras llegan hasta el 40%5
Si bien estos padecimientos pueden afectar a cualquier grupo etario, en las edades jóvenes o medias de la vida es donde adquieren mayor relevancia.
Una consideración especial merece el caso de los niños. En éstos los dolores abdominales, de los miembros y las cefaleas son los síntomas mas frecuentes, por lo general tienen una prevalencia de aproximadamente el 1 al 2 %; siendo raros por debajo de los seis años.
Clasificación:
Estos trastornos pueden ser clasificados para su mejor comprensión en: Disociativos, entendiéndose como tales a aquellos con síntomas exclusivos de la esfera mental.(memoria, conciencia, etc.) y con somatizaciones, para aquellos con sintomatología física(parálisis, anestesias, parestesias etc).
Trastornos Disociativos:
- Amnesia disociativa
- Fuga disociativa
- Estupor disociativo
- Trastorno de identidad disociativo
- Trastorno de trance y posesión
Trastornos con somatizaciones:
- Somatomorfos
- Somatización diferenciada e indiferenciada
- Conversión o Histeria
- Hipocondría
- Dolor persistente
- Dismorfia corporal - Facticios
- Síndrome de Munchausen
- Síndrome de Munchausen por poderes
- Síndrome de Ganse - Simulación
A continuación describiremos brevemente algunos de estos trastornos:
- Amnesia Disociativa:
Se trata de un cuadro grave de pérdida de la memoria reciente, una vez excluidas las causas cerebrales, tóxicas o agotamiento marcado. Por lo general desencadenada por factores estresantes, puede ir acompañado de depresión y angustia, pero no es raro observar una pasiva aceptación del trastorno por parte del paciente. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la amnesia global transitoria, situación de la cual no siempre es fácil de distinguir. - Fuga Disociativa:
Este cuadro puede presentarse aislado o en asociación con la amnesia disociativa. En estos casos el paciente se desplaza a lugares distantes, por lo general conocidos para él, realiza su vida normalmente, cuida de sí mismo, con un comportamiento normal. Existe amnesia de lo sucedido y debe hacerse el diagnóstico diferencial con la epilepsia psicomotora fundamentalmente. - Estupor Disociativo:
Situación generalmente precedida por un factor estresante, durante la cual el paciente pierde el nivel de conciencia. A diferencia de las situaciones de origen orgánico, no se ven alteraciones vegetativas, respiratorias o del tono muscular. El electroencefalograma es normal. Deben diferenciarse de los estupores observados en las esquizofrenias catatónicas fundamentalmente. - Trastorno de identidad disociativo:
El paciente presenta dos identidades diferentes, parece actuar frente a ésta situación de desdoblamiento de la personalidad, exibiendo comportamientos, conductas y hasta lenguajes diferentes. - Trastorno de trance y posesión:
El paciente actúa bajo la posesión una fuerza interior ajena a él, que se apodera de su identidad, gobierna sus actos, conductas y lenguaje. Debe diferenciarse fundamentalmente de la esquizofrenia, algunas manifestaciones de la epilepsia temporal entre otras. - Trastornos Somatomorfos:
Se los define como aquellos padecimientos con manifestaciones físicas, que tienen su origen en conflictos psicológicos. Pueden adquirir formas diferenciadas y muy similares a las de naturaleza orgánica, como ser más indiferenciados, y grotescos en sus manifestaciones. Se aducen como factores predisponentes el bajo nivel educacional, factores culturales, religiosos y también la alexitimia, o sea la carencia de recursos verbales para expresar los sentimientos perturbados. - Trastornos de somatización:
El DSM IV con respecto a los trastornos de somatización señala entre los criterios diagnósticos el hecho de haber presentado cuatro síntomas dolorosos en cuatro partes distintas del cuerpo, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma sexual y un síntoma neurológico. Este cuadro se corresponde con el antiguo Síndrome de Briquet . - Trastorno conversivo:
En éstos trastornos existen síntomas de disfunción neurológica, para los cuales no existe una explicación racional desde el punto de vista orgánico. Son inconscientes, sin objetivo de beneficio y expresión de conflictos psíquicos. Esto último merece una aclaración; ya que existen estudios recientes que muestran ciertos datos de disfunción en algunos circuitos cerebrales, en los cuales la alteración de la conciencia y el control volitivo tendrían un papel relevante, poniendo en tela de juicio la hipótesis puramente psicológica.
Fisher cuestiona la posibilidad de que no seamos totalmente dueños de nuestras acciones volitivas, basándose en los estudios de Libet2 sobre el potencial premotor que precede en más de medio segundo a la intención de movimiento.
El diagnóstico de estos cuadros es en muchas ocasiones un verdadero desafío semiológico, por lo general el paciente expresa su padecimiento según su propia idea del esquema corporal y no de acuerdo a los principios anatómicos y fisiológicos que los rigen.
Existen ciertas maniobras que son de utilidad durante la exploración de éstos trastornos.
En el caso de la debilidad de origen conversivo, la maniobra descripta por Hoover 7para los miembros inferiores y la maniobra de los abductores son de suma importancia7, la debilidad del esternocleidomastoideo en los casos de hemiparesia, no explicables anatomofisiológicamente debido a su doble inervación, la caída del miembro superior esquivando la cara en el paciente en decúbito; como así también en los déficit sensitivos la distribución del nivel en el tronco con la horizontalidad del déficit, en el caso de los miembros la misma horizontalidad en la raíz de los mismos y en las hemianestesias la definición nítida en la línea media, son elementos de valor semiológico relevante.8 9
En cuanto a los trastornos de marcha, el arrastre de la extremidad afectada como si fuera una bolsa y no la clásica marcha en guadaña pone en duda su organicidad10 11, y así podemos describir un sin número de signos que involucran otras esferas, como los movimientos anormales en donde la variabilidad, incongruencia y distractibilidad adquieren un papel relevante en el diagnóstico.
En cuanto al pronóstico de éstos trastornos, es importante su reconocimiento temprano, para evitar injustificadas peregrinaciones por distintos centros, con la consabida y en la mayoría de los casos desproporcionada e injustificada solicitud de exámenes complementarios y en no pocos casos llegando a procedimientos invasivos que ponen en riesgo la salud física del paciente. También es favorable al buen pronóstico la escasa duración de la sintomatología ya que existen evidencias de que a mayor durabilidad de los mismos, más pobre es el pronóstico de recuperación. - Trastornos Facticios:
Tal como se mencionó anteriormente en el trastorno somatomorfo en éste el paciente no persigue un propósito de beneficio, el individuo con un trastorno facticio provoca determinados síntomas y signos buscando que se le otorgue el papel de enfermo pero sin pretender una ganancia material por ello.
El caso típico de estos trastornos es el denominado Síndrome de Munchausen, en sus dos formas, una que afecta mas frecuentemente a varones de mediana edad, por lo general vagabundos que peregrinan por distintas ciudades con marcada profusión de complejos
sintomáticos (Seudología fantástica) y otra mas común observada en mujeres jóvenes en las cuales la provocación de un síndrome febril es la característica más habitual.
En el caso del Síndrome de Munchausen por poderes el trastorno es inducido a un tercero dependiente, por lo general un hijo.
A modo de mención otros trastornos facticios son el Síndrome de Ganser , la Dermatitis Facticia, la Automutilación y el Síndrome de Adicción Hospitalaria. - Simulación:
En estos casos la producción de síntomas es conciente, se persigue un claro beneficio secundario, ya sea indemnizatorio, eludir responsabilidades, lograr una pensión o eludir a la justicia.
Hipótesis fisiopatológicas:
Acerca del origen psicógeno de estos trastornos es abundante la bibliografía al respecto y múltiples las hipótesis, que tratan en su mayoría, de explicar los mismos a través de mecanismos inconscientes, los cuales ponen de manifiesto un conflicto psicológico no resuelto.
No es el objetivo de este trabajo profundizar en esa área, en la cual tanto los psicólogos como psicoanalistas y psiquiatras dominan el campo. Sin embargo sí es preciso mencionar, y por ende abrir el espectro fisiopatológico de los mismos, a partir de ciertos trabajos experimentales que muestran hallazgos, en los cuales no sólo las hipótesis psicológicas debieran ser consideraradas, modificando así el paradigma que se mantuvo por tantos años con respecto a estos trastornos.
Se le ha atribuido un papel especial al hemisferio cerebral derecho, después que algunos estudios han mostrado que muchos trastornos conversivos son más comunes en el hemicuerpo izquierdo, semejando algunas características encontradas en el síndrome de neglect por lesiones parietales derechas.. Estos cambios también han tomado nuevamente impulso, a partir de anormalidades inespecíficas electroencefalográficas, encontradas en el hemisferio derecho de pacientes con síndromes conversivos.
En estudios realizados con SPECT( Tomografía por emisión de fotones simples), en pacientes con trastornos sensitivos de origen conversivo, existía una hipoactivación de los ganglios basales y tálamo contralateral ,que desaparecía una vez que los pacientes se habían recuperado.
En un estudio realizado por Halligan y col. Utilizando
tomografía por emisión de positrones (PET), demostraron que en la parálisis conversiva y la producida por hipnosis, se activaban las mismas áreas corticales. También demostraron algunos de sus colaboradores que en un paciente con paresia conversiva de una pierna, la activación del área premotora contralateral en la preparación del movimiento ( a diferencia de la simulación), no iba seguida de la activación del área motora, pero sí de la corteza cingulada anterior y orbito frontal. Por lo tanto estos estudios parecen demostrar que el paciente conversivo es capaz de imaginar y planear el movimiento, pero tendría bloqueada la ejecución
Por otra parte pacientes que han sido sometidos a hipnosis, mostraron cambios en la amplitud del potencial P300 en respuesta a la sugestión, si bien los resultados son contradictorios, podrían jugar un rol en los sistemas atencionales dando apoyo a la participación de estructuras a nivel del cíngulo y circuitos frontales.
Por supuesto que hay muchos problemas aún sin resolver, pero éstas apreciaciones preliminares, sin duda marcan un cambio en el enfoque etiopatogénico de estos trastornos, por supuesto sin quitarle importancia a los mecanismos psíquicos tradicionalmente observados.
Comorbilidad:
Especial cuidado debe tenerse al considerar el diagnóstico en este tipo de pacientes, ya que la comorbilidad orgánica, por lesión cerebral, tanto como la psiquiátrica existen y en no pocos casos coexisten.
Con respecto a las lesiones orgánicas las estadísticas son extremadamente variables, 21 de 85 pacientes admitidos con el diagnóstico de histeria, merecían este diagnóstico inicial según el estudio de Slater y col.4
En otro estudio se reportó sólo el 3% de patología orgánica, en pacientes admitidos a un hospital psiquiátrico, mientras que en cerca del 50% de los pacientes neurológicos padecían trastornos en la esfera psíquica.
Se conoce también que la existencia de patología orgánica, puede predisponer a la aparición, y por lo tanto, coexistencia de trastornos de origen psicógeno. Esto es especialmente importante en pacientes epilépticos 16, en muchos de los cuales coexisten tanto las crisis verdaderas como las pseudocrisis . Similar asociación se ha visto en pacientes con injurias craneales.
También deben considerarse entre los factores comórbidos, enfermedades tales como la depresión, estados de ansiedad en sus diversas formas. Sólo por nombrar algunos de los más frecuentes.
Conclusión:
Los trastornos neurológicos de origen psicógeno, tal como se dijo al principio de ésta presentación, son un especial desafío semiológico, requieren de una gran perspicacia y sagacidad por parte del examinador, pero debe tenerse la suficiente precaución, para no cometer errores de interpretración basados sobre todo en excesiva confianza, dado que no puede desconocerse la comorbilidad de los mismos, “Un paciente histérico además puede padecer una patología orgánica.
Últimamente gracias a los avances en las técnicas de diagnóstico por imágenes, sobre todo, se ha simplificado la posibilidad de documentar la no organicidad del trastorno, situación que inexcusablemente debe realizarse, no sólo con los fines de dar muestras objetivas al paciente, a pesar de que muchos de ellos reinciden con otras manifestaciones, sino además, para no retrasar el diagnóstico correcto. El retraso en el mismo, lleva consigo el riesgo de un peregrinar por distintos facultativos, la solicitud indiscriminada de numerosos exámenes complementarios, en muchos casos hasta con riesgos para los pacientes (exámenes invasivos), sino que además su pronóstico es mas desfavorable.
Para finalizar, estos enfermos deben ser abordados multidisciplinariamente, reafirmando la opinión de Ron, en la cual el diagnóstico debería ser realizado por un neurólogo y el psiquiatra colaborar en el tratamiento y la búsqueda de la patología asociada.
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