eniendo en cuenta la histórica aversión de la terapia familiar sistémica a focalizar al individuo, tanto como objeto de reflexión teórica como de intervención terapéutica, no puede extrañar que no exista un discurso propio sobre los trastornos de personalidad. En efecto, no sólo se suprimió la raíz "psico" de la denominación del modelo, sino que se abominó enérgicamente del diagnóstico individual, siguiendo los pasos de Bateson, que lo descalificaba como concepto dormitivo (Bateson, 1972). Ello es comprensible, porque la terapia familiar nació con una definida vocación alternativa, de revolución epistemológica, y durante muchos años estuvo legítimamente empeñada en crear instrumentos para intervenir sobre las relaciones. Sólo en fechas recientes se inició un movimiento coherente de rectificación, en base a la evidencia de que las intervenciones no se producen sobre las relaciones en abstracto, sino sobre individuos en relación.
Ese movimiento, sin embargo, no ha alcanzado aún el necesario proceso de elaboración de una psicopatología relacional, y, menos aún, a generar un discurso sistémico sobre los trastornos de personalidad, terreno en el cual se hace particularmente obvio lo imprescindible de disponer de una teoría relacional de la personalidad. Y, aunque no es éste el lugar para improvisar una tarea que ha de ser necesariamente rigurosa y prolija, se impone la necesidad de empezar a abordarla.
Una definición de personalidad
Gold y Bacigalupe realizaron una minuciosa revisión de las teorías de la personalidad de naturaleza interpersonal y sistémica (Gold y Bacigalupe, 1998) y apenas pudieron encontrar otra cosa que la teoría interpersonal de Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1953) como propuesta específica, inspiradora de muchos autores sistémicos. Entre sus muchos méritos teóricos figura el haber acuñado el término de "sistema del self", para denominar a una personalidad acuñada en la mirada de los otros. Pero Sullivan continuó ejerciendo su práctica terapéutica en una relación diádica con los pacientes, y los terapeutas familiares que le sucedieron se desinteresaron de la personalidad en tanto que concepto intrapsíquico.
¿Qué es la personalidad desde el punto de vista relacional? He aquí una posible definición: "la dimensión individual de la experiencia relacional acumulada, en diálogo entre pasado y presente, y encuadrada por un substrato biológico y por un contexto cultural." Vale la pena examinar uno a uno sus ingredientes.
- Dimensión individual. Es necesario asumir que se trata de un concepto individual. En caso contrario, se seguiría pensando en pautas o patrones relacionales, pero no en personalidad.
- Experiencia relacional acumulada. Se trata de una reedición del viejo concepto batesoniano de cismogénesis, que, como es sabido, subrayó la idea, revolucionaria en su momento, de que las personas son moldeadas y definidas por la relación, más que lo contrario.
- Diálogo entre pasado y presente. Somos producto de una historia y, desde este punto de vista, el pasado en el que transcurrió la experiencia relacional, define la personalidad. Pero la historia es continuamente reescrita en el presente, desde el cual es posible redefinir el pasado.
Un modelo dependiente mecánicamente del pasado es, por ejemplo, una presa hidráulica: tantos hectolitros perdió, tantos debe ganar para recuperar un determinado nivel. Pero la personalidad es un concepto comunicacional, más parecido a un modelo informático, en el que un simple clic en un icono llena inmediata y espectacularmente toda la pantalla con una nueva imagen. Por eso es también posible, desde el presente, inducir cambios espectaculares en el pasado, y por eso la tensión dialéctica entre pasado y presente es un elemento tan importante en la definición de la personalidad.
- Substrato biológico. El organismo humano, y muy especialmente el sistema nervioso central, son el hardware de la personalidad. La genética seguramente juega un papel importante en la transmisión de ciertas predisposiciones a desarrollar determinados rasgos de personalidad.
- Contexto cultural. La cultura enmarca y sobredetermina la personalidad, influyendo decisivamente en su definición (Falicov, 1998). No significa lo mismo ser extrovertido en un país nórdico que en el Caribe, o, incluso dentro del mismo país, serlo en la sierra o en la costa peruana. Las culturas desarrollan mitologías que priorizan unos rasgos de personalidad sobre otros, condicionando su adscripción al patrimonio psicológico de sus miembros.
La nutrición relacional
El más importante elemento de la experiencia relacional que se acumula para servir de base a la construcción de la personalidad individual es la vivencia subjetiva de ser amado. Desde que nace, el niño va procesando su relación con sus padres en términos de amor, pero se trata de un amor complejo, que no se parece mucho al amor romántico (esa sublime simplificación). El amor complejo con que se construye la personalidad es un proceso relacionalmente nutricio, que, lejos de consistir en un fenómeno puramente afectivo, posee ingredientes cognitivos, emocionales y pragmáticos. Hay, pues, un pensar, un sentir y un hacer amorosos.
Para construir una personalidad madura, el niño necesita percibirse reconocido como individuo independiente, dotado de necesidades propias que son distintas de las de sus padres. La falta de reconocimiento, o desconfirmación, es un fracaso de la nutrición relacional en el terreno cognitivo que puede comportar serios handicaps para la construcción de la personalidad. Igual ocurre, sin salir del componente cognitivo de la nutrición relacional, con la descalificación, que es un fracaso de la valoración de las cualidades personales por parte de figuras relevantes del entorno relacional.
Los padres pueden ser tiernos y cariñosos con sus hijos y manifestarse incapaces de reconocerlos o valorarlos adecuadamente. Pero también puede ocurrir lo contrario, siendo entonces el plano emocional el que registre el fracaso de las funciones parentales. Es el caso de los padres que son distantes, rechazantes u hostiles con sus hijos porque los perciben como obstáculos para su propia realización individual o como aliados del otro en una situación de disarmonía conyugal. Las carencias nutricias en la relación con un progenitor pueden ser compensadas por el otro, pero no siempre se producen o son suficientes tales compensaciones. Y, en cualquier caso, una personalidad madura no puede construirse sin los aportes emocionales de la nutrición relacional, que son el cariño y la ternura.
En cuanto a los componentes pragmáticos del amor complejo o nutrición relacional, se resumen principalmente, en lo referente al vínculo parento-filial, en la sociabilización, con su doble vertiente, protectora y normativa. Una buena acomodación del individuo con la sociedad es fundamental para la supervivencia y, en gran medida, es responsabilidad de los padres, exigiendo, para ser plenamente exitosa, un acoplamiento adecuado de protección y normatividad. Pero, eventualmente, una y otra pueden fracasar, tanto por defecto como por exceso. La personalidad del niño podrá, entonces, acusar las consecuencias negativas.
En base a este bagaje fundamental, el niño organiza su experiencia relacional en términos narrativos, es decir, construyendo historias que dotan de sentido a cuanto le acaece. Y algunas de estas historias son seleccionadas para constituir la identidad, en la cual el individuo se reconoce a sí mismo y sobre la que no acepta fácilmente transacciones. El contenido de la narrativa individual, tanto de la que es identitaria como de la que no lo es, así como la relación entre ambas, constituye la trama de la personalidad. Es importante que la identidad sea sólida, ni escuálida ni hipertrófica, para que sirva de anclaje adecuado a una narrativa no identitaria que debe ser lo más rica y variada posible. Y ni que decir tiene que la nutrición relacional, en tanto que amor complejo, constituye el material con que se construye toda la estructura.
Parentalidad y conyugalidad
Desde esta perspectiva, resulta obvia la importancia de la familia como crisol de la personalidad. Más allá de unos factores genéticos difíciles de evaluar e imposibles de modificar, la familia es el principal vehículo de los condicionantes culturales y, además, el espacio donde se generan y desarrollan los estímulos relacionales más influyentes sobre la maduración individual (la nutrición relacional). No debería, pues, sorprender que se focalice a la familia a la hora de comprender algunos de los más importantes enigmas concernientes a la personalidad normal y patológica. Y, más aún, ha de tratarse de una focalización exigente en rigor conceptual y rica en matices, que no se limite a contemplar a la familia como un lugar donde se socializa a los niños enseñándolos a imitar conductas adaptadas. La ecuación compleja que es la nutrición relacional se compone, como hemos visto, de elementos múltiples y sutilísimos que dependen de la idiosincrasia de cada familia. Con todo, es posible extraer algunas leyes generales.
El entorno inmediato del niño, es decir, su familia de origen, está organizado por dos dimensiones relacionales de gran importancia, encarnadas generalmente por los padres. Se trata de la conyugalidad y la parentalidad (Linares, 1996), que representan sendas versiones de la nutrición relacional, entendida respectivamente como amor conyugal y amor parental.
La conyugalidad, en una pareja con vocación de familia, se fundamenta en una reciprocidad cognitiva, emocional y pragmática, mediante la cual ambos miembros negocian un acuerdo que implica un pensar amoroso (reconocimiento y valoración), un sentir amoroso (ternura y cariño) y un hacer amoroso (deseo y sexo, principalmente). Todo ello exige el intercambio, es decir, un ejercicio de dar y recibir de forma equilibrada, con un importante componente igualitario.
En contraste, la parentalidad se apoya en una relación complementaria, es decir, desigual, en la que el dar y el recibir no pueden estar equilibrados. No hay duda de que los padres reciben una fuerte gratificación por la cría de sus hijos, pero la cadena es básicamente lineal, y, en beneficio de la especie, cada generación paga con la que le sigue la deuda que contrajo con la precedente. El amor parental comporta, al igual que el conyugal, elementos cognitivos que implican reconocimiento y valoración, y emocionales, que pasan por el cariño y la ternura. En cuanto a los componentes pragmáticos, las diferencias son radicales, puesto que el hacer amoroso parental consiste, fundamentalmente, en el ejercicio de la sociabilización. Ésta no es otra cosa que una preparación adecuada para integrarse en la sociedad, y se compone de dos integrantes de igual importancia: la normatividad, que debe garantizar el respeto de la sociedad por el indivíduo, y la protección, encargada de que ese respeto sea recíproco.
Dependiendo de que cumpla o no las condiciones del amor conyugal, la conyugalidad será armoniosa o disarmónica. Con todo, la armonía implica la capacidad de resolver razonablemente los conflictos conyugales, incluso mediante la separación y el divorcio, por lo que, a los efectos de su influencia sobre los hijos, se pueden considerar parejas conyugalmente armoniosas aquéllas que negocian adecuadamente, con independencia de su estado civil. Por otra parte, conyugalidad y parentalidad son variables relacionales independientes, aunque con un cierto grado de influencia recíproca. Por eso vale la pena considerar las posibilidades de una conservación o de un deterioro primarios de la parentalidad, previos a cualquier influencia que sobre ella pueda ejercer la conyugalidad.
Al igual que la personalidad individual se construye con identidad y narrativa, el sistema familiar se articula en términos de mitología y organización. La mitología familiar es el espacio donde convergen y del que brotan las narraciones individuales de los miembros del sistema. Constituye, por tanto un territorio de negociación narrativa, cuyo resultado son los mitos, en los que coexisten un clima emocional determinado, elementos cognitivos, que son los valores y las creencias, y elementos pragmáticos, que son los rituales. A su vez, la organización es el resultado del desarrollo evolutivo de las estructuras familiares a lo largo del ciclo vital, y en ella se distinguen aspectos tan importantes como la jerarquía, la cohesión y la adaptabilidad. Mitología y organización familiares se condicionan mutuamente, a la vez que brindan un marco relacional riquísimo para la construcción y el desarrollo de la personalidad de los miembros del sistema.
Disfunciones relacionales familiares
La combinación de las dos dimensiones relacionales descritas, conyugalidad y parentalidad, crea, según su predominio relativo, cuatro grandes modalidades posibles de familia de origen, como muestra la Figura nº 1. De ellas, la definida por la conyugalidad armoniosa y la parentalidad primariamente conservada es la que más posibilidades ofrece de aportar una nutrición relacional plenamente satisfactoria. En ella, los padres tienen una buena capacidad de resolver adecuadamente los conflictos que viven como pareja, a la vez que crían a sus hijos con una buena oferta amorosa a niveles cognitivo, emocional y pragmático.
Las familias con tendencias disfuncionales ocupan los restantes tres cuadrantes de la Figura nº 1, siempre en función de la presencia en ellas de las citadas dimensiones relacionales.
Las familias trianguladoras son aquéllas en las que se combina una conyugalidad disarmónica con una parentalidad primariamente conservada. Los padres, razonablemente implicados de entrada en cubrir las necesidades nutricias de los hijos, pierden el rumbo ante la irrupción de serias dificultades para resolver sus propios conflictos conyugales. Y, eventualmente, recurren a los hijos con diversas propuestas de alianza, creándoles unos problemas que denotan el deterioro secundario de la parentalidad. Desde este punto de vista, definimos la triangulación como la implicación disfuncional de los hijos en la resolución de los problemas relacionales de los padres.
Figura nº 1
Cuando los padres no presentan dificultades relevantes en el plano conyugal, pero se muestran incompetentes primariamente en el ejercicio de la parentalidad, hablamos de deprivación, situación generadora de importantes carencias en la nutrición relacional de los hijos. Esta modalidad de familia suele atender las necesidades materiales de éstos, e incluso ofrecerles modelos positivos de sociabilización desde una adecuada o, incluso, eventualmente excesiva normatividad. Son padres formalmente bien adaptados, que no llaman la atención de los servicios sociales y que son bien valorados por los de salud mental, si bien fracasan a los niveles más profundos en los que sus propias necesidades nutricias priman sobre las de los hijos.
Si la conyugalidad disarmónica coexiste con la parentalidad primariamente deteriorada, la situación relacional en que se produce la crianza de los hijos puede ser calificada de caótica. Se trata de familias con gravísimas carencias nutricias, que exponen a sus hijos a toda clase de riesgos, entre los cuales no son el menor los severos defectos en la sociabilización. Sin embargo, por ser tan evidentes sus carencias, estas familias pueden generar fácilmente recursos compensatorios, tanto externos como internos. Los externos vienen de la mano de intervenciones correctoras, terapéuticas o solidarias, ya sean espontáneas o profesionales, mientras que los internos son un efecto colateral de la conyugalidad disarmónica, que puede provocar reacciones parentales paradójicas en uno de los progenitores.
Los trastornos de la personalidad en la nosología psiquiátrica
Desde los primeros intentos de clasificar los trastornos mentales, se describieron cuadros caracterizados por conducta inadaptada, escasa productividad social y falta de conciencia moral. Emil Kraepelin, en la edición de 1915 de su famoso manual de psiquiatría, introdujo el término Personalidad Psicopática, que, acorde con las directrices imperantes en la Alemania de aquel tiempo, adquirió las connotaciones de ser una patología heredo-degenerativa de raices biológicas. Esa fue la concepción dominante mientras duró el liderazgo alemán de la psiquiatría, y el personaje que mejor la ilustraba era el delincuente inmoral o amoral, que acababa su vida en la cárcel o en el manicomio.
Pero la derrota del nazismo hizo imposible mantener unas propuestas que estaban demasiado contaminadas de complicidad con los horrores de los campos de concentración. Además, Partridge había introducido en Estados Unidos el término Sociopatía, mucho más acorde con la ideología americana del New Deal, saturada de optimismo sociológico (Partridge, 1930). Por supuesto que el sueño americano también podía fracasar, pero cuando esto ocurría, en los barrios marginales de las grandes ciudades, el personaje emblemático era un gangster violento pero razonablemente sociabilizado.
En los años 50, el movimiento americano de trabajo social desembarcó en el campo de la salud mental, encontrando que el término de sociopatía era aún demasiado médico para su gusto. El objeto característico de la intervención de los trabajadores sociales seguía siendo el mismo, es decir, la violencia, el abuso, la drogodependencia y, en definitiva, la marginación y la pobreza, pero, desde su epistemología, se propuso, como alternativa, el nuevo concepto de Familia Multiproblemática, que supuso un paso más en la sociologización del campo. Siempre se ha debatido, y se sigue haciendo en nuestros días, si la pobreza es un factor relevante en el deterioro de la salud mental (Costello, 2003).
Simultáneamente, el síndrome o trastorno borderline, que pronto se convertiría en Trastorno Límite de Personalidad, surgía con la intención de llenar el espacio existente entre psicosis y neurosis, que era, en cierto modo, el que ya ocupaba la antigua psicopatía. Sólo que, ahora, ésta renacía desprovista de contenidos geneticistas y con una clara voluntad de comprensión psicoanalítica. Con el paso de los años, el T.L.P. no ha cesado de distanciarse de su primer significado psicopatológico de trastorno limítrofe psico-neurótico, para asumir contenidos propios de la personalidad psicopática. Y, aún en la actualidad, amplios sectores de opinión lo siguen considerando incurable y se sorprenden cuando mejoran en el curso de un tratamiento (Gunderson, 2003).