s trastornos de la personalidad en la psiquiatría actual
Y llegamos así al último paso significativo de la nosología psiquiátrica para clasificar los trastornos de personalidad. La American Psychiatric Association, en su serie de manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (los sucesivos DSM), acaba distinguiendo un Eje II, propio de los trastornos de la personalidad, distinto del Eje I, que corresponde a los trastornos clínicos. Se introduce, de esta forma, una dicotomía profunda entre síntomas clínicos y personalidad, que no tienen que guardar relación mutua. Como veremos más adelante, esta separación no tiene ninguna justificación desde el punto de vista psico-relacional, que, de forma natural, impone una continuidad entre las distintas manifestaciones psicológicas, normales y patológicas.
El Eje II del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) distingue tres grupos de Trastornos de la Personalidad:
- Grupo A: Trastorno Paranoide, Trastorno Esquizoide y Trastorno Esquizotípico de Personalidad.
- Grupo B: Trastorno Antisocial, Trastorno Límite, Trastono Histriónico y Trastorno Narcisista de Personalidad.
- Grupo C: Trastorno por Evitación, Trastorno por Dependencia y Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad.
Resulta evidente que, con alguna pequeña modificación (paso del Trastorno Histriónico del Grupo B al Grupo C), los tres grupos resultan superponibles a las tres grandes áreas de la psiquiatría clásica: Psicosis (Grupo A), Psicopatías (Grupo B) y Neurosis (Grupo C). Pero, para lo que aquí interesa, vale también reparar en las características específicas del grupo B.
Por una parte, el panorama se enriquece notablemente con la inclusión de tres modalidades distintas y complementarias: un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás (el Trastorno Antisocial), un patrón de inestabilidad impulsiva en las relaciones interpersonales (el Trastorno Límite) y un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía (el Trastorno Narcisista).
Por otra parte, desaparece casi totalmente la dimensión social de los trastornos de la personalidad, antaño representada por las sociopatías y, de forma extrema, por las familias multiproblemáticas. Para encontrar sus restos en el DSM-IV, hay que excavar en la letra pequeña del Eje I, donde, bajo el epígrafe Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, aparecen fenómenos como: problemas de relación (paterno-filiales, conyugales, entre hermanos), problemas relacionados con el abuso o la negligencia (abuso físico, abuso sexual, negligencia de la infancia), comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia, así como en la edad adulta, etc. En definitiva, una verdadera desintegración y dispersión de los aspectos más sociales de los trastornos de la personalidad, que, en la práctica, impiden su manejo diagnóstico por parte de los clínicos.
Los Trastornos de la Vinculación Social
Todas las denominaciones utilizadas por la psiquiatría para hacer referencia a los trastornos de la conducta con déficit de adaptación social y supuestamente centrados en estructuras patológicas de la personalidad, han sido propuestas desde perspectivas parciales y sesgadas, carentes de una visión integrada del ser humano. Así ocurre con la psicopatía biologicista, con la sociopatía y la familia multiproblemática sociologistas y, desde luego, con los trastornos de la personalidad del DSM-IV, artificialmente separados del resto de manifestaciones psíquicas.
En coherencia con la definición de personalidad propuesta aquí desde una perspectiva relacional, el trastorno de personalidad subyace necesariamente a toda manifestación psicopatológica estructurada, puesto que no hay saltos de continuidad en el psiquismo. Distinguiremos, pues, cuatro grandes áreas psicopatológicas, dotadas todas ellas de un espacio de personalidad problemática específica, y argumentaremos a favor de la existencia de unas ciertas peculiaridades relacionales subyacentes, también específicas. Se trata de las tres grandes categorías de la psiquiatría clásica, a las que se vendría a añadir una cuarta correspondiente a las depresiones, desgajadas del campo psicótico:
1.- Trastornos Neuróticos: recuperan la antigua denominación, agrupando los diversos trastornos con el denominador común de la ansiedad, incluida la distimia.
2.- Trastornos Psicóticos: coinciden, a grandes rasgos, con el correspondiente capítulo del DSM-IV, estructurados en torno a las esquizofrenias y las psicosis delirantes.
3.- Trastornos Depresivos: corresponden al espacio de la antigua psicosis maniaco-depresiva, incorporando su separación del tronco psicótico propuesta por el DSM-IV, y reconociendo el mucho mayor peso específico de lo depresivo respecto de lo maníaco.
4.- Trastornos de la Vinculación Social: herederos de la antigua psicopatía, y definidos como trastornos de la conducta con déficit de adaptación social, impulsividad y destructividad.
Algunas hipótesis relacionales para los trastornos de la personalidad
Reflexionando sobre las disfunciones relacionales más importantes que se puedan producir bajo el signo de la triangulación, la deprivación y la caotización (Figura nº 1), es posible describir algunas correspondencias con las áreas psicopatológicas que se acaban de referir y, en consecuencia, con las personalidades problemáticas específicas subyacentes (los llamados trastornos de la personalidad). La Figura nº 2 muestra un posible esquema ubicatorio de tales correspondencias.
Los Trastornos Neuróticos se sitúan plenamente dentro del espacio de las triangulaciones (Fig. nº 2, "1"). En efecto, desde la metáfora edípica que inspiró la teoría psicoanalítica de las neurosis, éstas están asociadas a una situación relacional definida por una alianza con un progenitor y una relación conflictiva con el otro. Es evidente que la disarmonía conyugal subyacente en la pareja parental, junto con un interés primario por los hijos que hace de ellos aliados apetecibles, constituye el caldo de cultivo adecuado para el desarrollo de estas triangulaciones, que llamaremos manipulatorias. Los síntomas neuróticos pueden anidar en los entresijos de estas relaciones trianguladas, que admiten numerosas fórmulas y combinaciones. Pero, además, aquí se ubicarán trastornos de la personalidad del grupo C, definidos preferentemente por la ansiedad, como el de evitación y el obsesivo-compulsivo, así como, eventualmente, el histriónico, correspondiente al grupo B.
Los Trastornos Psicóticos (Fig. nº 2, "2") pueden ser entendidos, desde el punto de vista relacional, como un resultado de la desconfirmación, fenómeno comunicacional consistente en la experiencia subjetiva de la negación de la propia existencia por parte de figuras relevantes de las que se depende. Aunque la desconfirmación se produce con las máximas frecuencia e intensidad en situaciones de triangulación, también puede darse en las de deprivación y caotización. Similar distribución seguirán los trastornos de la personalidad del grupo A, a saber, el esquizoide, el esquizotímico y el esquizotípico.
Los Trastornos Depresivos responden a una pauta relacional presidida fundamentalmente por la exigencia y la falta de valoración o descalificación, que tiende a producirse con frecuencia en el espacio de las deprivaciones (Fig. nº 2, "3"). Se trata, sobre todo, de la llamada depresión mayor, que se acompaña en su ubicación relacional del trastorno depresivo de personalidad y, eventualmente, del trastorno de la personalidad por dependencia, correspondiente al grupo C. La prolongación del área depresiva hacia el espacio de las caotizaciones (Fig. nº 2, "4") corresponde al trastorno bipolar, que, aún teniendo en común con la depresión mayor el substrato de descalificación, suele mostrar, a diferencia de aquélla, una parentalidad primariamente deteriorada.
En cuanto a los Trastornos de la Vinculación Social, que constituyen el tema central de este capítulo, aparecen distribuídos entre los tres espacios relacionales disfuncionales (Fig. nº 2, "5"). Aplicando la lógica del DSM-IV, se trataría de trastornos de la personalidad en estado casi puro, sin otra mezcla de manifestaciones clínicas inscribibles en el Eje I que aquellos otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica a que se hizo referencia más arriba. Sin embargo, se incluirán en este apartado las principales variantes de inadaptación social que, a lo largo de la historia de la psiquiatría, han sido tipificadas y descritas como trastornos psicopatológicos. Se distinguirán así tres grandes grupos:
1.- Sociopatías . Trastornos de la vinculación social caracterizados fundamentalmente por su relación con la pobreza y otros factores sociales desestabilizantes, como la inmigración de riesgo. Existe una amplia coincidencia con las familias multiproblemáticas, tratándose de personas que desarrollan una cierta parasociabilidad no exenta de habilidades relacionales. Tienden a depender de los servicios sociales y a conectarse con iguales, con el peligro de caer en redes marginales y mafiosas.
2.- Trastornos Límite . Trastornos de la vinculación social caracterizados fundamentalmente por la tendencia a la impulsividad y al aislamiento, como resultado del fracaso en el establecimiento de relaciones sociales estables. Son personas inadaptadas laboralmente, con una gran inestabilidad relacional, que pueden desarrollar múltiples y cambiantes síntomas de las constelaciones neurótica, psicótica y depresiva.
A falta de ulteriores investigaciones que permitan su eventual desgajamiento, se incluirán en este grupo los trastornos narcisistas, caracterizados por una conducta grandiosa y arrogante y una tendencia a envidiar y explotar a los demás. Por el momento carecemos de datos para describir sus bases relacionales, y tenemos la impresión de que no son muy distintas de las que asignamos a los trastornos límite.
3.- Trastornos Antisociales . Trastornos de la vinculación social caracterizados fundamentalmente por la tendencia a la agresividad y la destructividad, con marcados rasgos impulsivos y carencia de normatividad y sentido moral. Es en este grupo donde pueden manifestarse más fácilmente conductas delictivas graves, aunque existen importantes vías de paso con sociopatías y trastornos límites.